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药价虚高之源:回扣成刚性需求

2020-03-02 11:20 来源:未知

id="endText" style="border-top:1px solid #ddd;"> 财经新逻辑NO.26作者:贺滨本期硬逻辑:1、行政化的管制使得处方权成为一种寻租工具,所以公立医院医生的真实收入远高于合法收入。2、应该提高医生的合法收入,同时减少行政管制。3、只有减少行政管制,才能减少药品回扣。医生收取回扣是个老问题,媒体多年不断揭露,政府持续严管,但情况却未见根本好转,不断有回扣丑闻被曝光,近日,更有学生指控老师收回扣,甚至医生举报自己吃回扣的奇葩事件出现,表明在这个问题上的矛盾日益尖锐,而医疗行业也因此受到公众越来越多的诟病,医患信任持续受到损害。很多医生在媒体上吐槽自己的收入太低,在与国外同行比较后,很多人认为自己的收入“应该”高于社会平均收入3-5倍才合理,部分行业主管领导也赞成这个说法,而目前中国公立医院体系的行政化,以及与之配套的价格管制,导致医生的薪资水平长期被人为压低。然而,行政化的管制现实,一方面压低了医生的合法收入,另一方面也给了公立医院以行业垄断的地位,于是医生手里的处方权就成为了一种寻租工具,药品和器械经营者为了获取更高的市场份额,只能以回扣作为寻租手段,结果就是很多医生在计入回扣后的实际收入,远远超过了其合法薪资。那么,医生收取的回扣收入到底有多高呢?由于相关交易的隐蔽性,很难得到准确的数据,而且不同地区、不同科室、不同职称和年资的医生,可能收取的回扣数额差距很大,所以回扣问题并不能简单地一概而论。不过,相关情况可以根据一些公开数据做些推论,比如步长制药这一家企业,年营销费用就高达80多亿元,平均每天数千万的“营销费用”中,很大一部分都是给医生的回扣。而2013年的葛兰素史克商业贿赂案件,更是轰动一时,但行业暗流并未因为不断被揭发出来的药品回扣事件而有所收敛。药品回扣的比例,不同药品的差距很大,一般来说,中成药和所谓辅助用药的回扣比例更高,部分可能达到药品零售价的30%以上,所以国内医疗行业的一大奇观,就是辅助用药泛滥。为了获取更多回扣,很多医生依仗垄断处方权开出大药方,本来100元就可以治疗的疾病,可能被开出500元的药品,其中多数都是无效辅助用药。有统计数据表明:2016年,全国1.7万亿元的药品销售总额中,属于合理用药的只有7400亿元,不合理用药占比为9600亿元,绝大部分为辅助用药,这些无效药不仅为医生输送了大量回扣,更会每年浪费数千亿医保资金,已成行业毒瘤。在目前每年2万亿左右的药品销售总额中,少量药店零售药品没有回扣,院内处方中,也有不少药品回扣不多,但也有很多药品回扣巨大,具体回扣数额难以统计,不过,通过简单的推算,也可以略知医生回扣收入规模的端倪。据保守估计,7成药品再销售过程中有回扣,平均回扣比例约10%-15%,辅助用药的回扣比例更高,再加上部分科室(如骨科等)的器械耗材回扣,每年流向医生口袋的药械回扣,规模最少也在两三千亿元以上。中国有约300万医生,据调查,54%的医生表示曾接受过药品回扣,如果平均计算,则这些医生每年可以获得的回扣收入人均超过10万元。虽然多数年轻的低年资医生收入中的回扣较少,部分科室的回扣也不多,但医院的奖金,很大一部分也来自于药品回扣,至于那些重点科室的高年资医生,年回扣收入达到数百万,少数甚至超过千万,也都是行业内公开的秘密。即使在一些三线城市的公立医院内,部分中青年主治医师,每月药品回扣也可能拿到5万元左右,其合法薪资完全可以忽略不计,这个收入水平,早就超过了所谓国民平均收入3-4倍的标准。公立医院的药品回扣肆虐多年,正直的医者难以自处,个别医生如果拒绝开大药方,就可能会影响科室收入和大家的奖金,所以正派的医生就会被孤立、排挤和被主任穿小鞋,这种状况造成了中国医生群体的逆向选择。中国的医疗体制,与绝大多数国家不同,公立医院是事业单位,编制内医生相当于准公务员,医生和医院之间也不是劳动合同关系,而是和改革开放前其他行业一样的、以“单位人”和低工资高福利为特征的人身依附关系。所以,在中国医生的工资或收入问题上,任何简单评价或与国外的类比,都可能偏离真相。工资和收入也是两个不同的概念,在市场化领域,两者基本是一码事,但在政府机构或行政垄断行业中,往往会存在权力寻租,于是工资和收入就可能出现差距。原国家能源局局长魏鹏远的年薪也就十几万左右,但专案组却在其家中搜出了两个多亿的现金,而那些钱,只是他真实收入的一部分。虽然公立医院的医生收入中,药品和器械回扣占很高比例,但民营医院的医生却很少有药品回扣收入,这是因为民营医院缺乏公立医院的垄断地位,存在更多竞争机制,患者可以有更多选择,所以其处方权难以产生寻租价值。中国的医疗行业是强管制领域,准入障碍高,公立医院行政垄断,在这个体系中,价格被管制,医生的工资很难突破事业单位薪资标准,这早已与改革开放四十年后的市场环境不兼容,医生的合法收入确实亟待提高。然而,很多人认为,医生收取回扣是因为医生的合法薪资太低,所以不得不用回扣弥补,国内很多媒体在谈论医生收入问题时,也多有意或无意地混淆薪资和收入两个概念。几乎所有媒体报道的“中国医生收入调查”都不是“收入”,而只是“薪资”,所以多是不够准确的。另外,每年两会上,也都有代表提议提高医生薪酬,似乎只要普遍提高了医生的合法收入,就可以“高薪养廉”而杜绝药品回扣,但这其实是不可能的,根据上面的分析,回扣的本质是处方权寻租,所以只要公立医院的行政垄断地位不变,回扣就是不可能被消灭的。实际上,应该改革的,并非医生的低工资现实,而是医生的收入水平决定机制,只要医疗行业坚持行政管制,就必然形成垄断,而垄断行业的薪资只能是政府定价,医生的收入水平也就难合理化,处方权寻租也不会消失。经济学常识告诉我们:医生的薪酬是一种体现医生价值的价格,而只有引入竞争机制,才能形成合理的市场价格,也才能在医生之间形成优胜劣汰的机制,让优秀医生的收入更高,不合格医生的收入下降以致被淘汰,从而在整体上改善医疗行业的现状,而不分优劣地普遍提高医生的工资,还是大锅饭模式,并不能提高行业的效率,同时,也只有竞争,才能削弱垄断和权力的价值,从而终止权力寻租机制。只要中国医疗行业继续坚持行政垄断体制,任何以消灭药品回扣为目标的政策和运动,无论是零差价还是两票制,也无论带量采购还是反腐败,都只能是扬汤止沸,而中国医疗行业引入竞争机制、停止行政化垄断的那一天,就是药品回扣被彻底消灭的时刻,也是医生这一职业得到普遍尊重的开始。财经新逻辑:用坚实的经济逻辑解释真实的世界。中国经济的美好未来建立在每一个网友的理性选择上。

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看病贵,贵在何处?高药价成千夫所指。

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本文来源:丁香园

看病贵包含很多因素,但药价高确属事实,也一直是政府试图治理的重点,而“药价高”又可分为“药品单价高”和“药品总费用高”两个层面。

特约作者 | 熊志

本文作者:贺滨

卫计委发布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示:在我国医疗总费用中,门诊药费占48.3%,住院药费占36.9%,而英美等发达国家药费占比仅为10%左右,中国药费的下降空间应该还很大。另外,相关研究表明:国内药品价格中约60%以上的费用耗费在物流和公关方面,而医保基金浪费和流失的比例约为50%,这些数据令人震惊。

开一支药能拿多少回扣?日前,海南省万宁市和乐中心卫生院一位医生自揭黑幕。据他说,自2014年他到该院工作,就发现有拿回扣现象,“每个月一两千元。”他每个月到手的工资和奖金等薪酬6000到6500元。除他之外,有十多位同事也拿回扣。自己举报自己的操作,给事件增加了额外的看点,但它所牵涉的药品回扣,却早已成为一个审美疲劳的话题了。

7 月 4 日,苏州某医院教授、医学院副校长因被自己的博士生举报「装一个支架回扣一万元」停职接受调查,被给予开除党籍处分,引发热议。

很多人认为:以药养医是药价虚高的根源,必须破除,但自古以来医生都在以药养医,为何近年来以药养医就突然成为了问题?路边小贩卖煎饼养家,为什么从未导致公众“吃早餐贵”?

医生吃回扣现象到底有多普遍

近年来,随着政府出台多项政策:药品零加成、考核药占比、两票制、最近的 4+7 带量采购……都是在对药品流通领域的灰色利益亮剑,压缩非法药品回扣空间。

三明医改明星、新任福建省财政厅副厅长詹积富认为:“如果全国300万的医药代表大军不消失,不转行,老百姓不可能不吃冤枉药,不开冤枉刀,不花冤枉钱”,意指消灭医药代表能遏止药价虚高,对此,医药作者刘谦指出:“医药代表不是高药价或者医疗弊端的罪魁祸首,以药养医才是医疗乱象的根源”。

这起自己举报自己的案例,目前仍然停留在爆料阶段,细节是否完全属实,依旧有待调查验证。不过根据该医生提供的回扣清单,上面清晰记录了每盒药的回扣金额、开药数量、最终回扣额,这增加了该医院存在普遍吃回扣现象的可信度。

每当有此类回扣新闻出现,总不乏部分声音为回扣的存在辩护。

这些高论并不新鲜,类似的说法流传已久,但却都离事实很远。

关于药品回扣的潜规则,公众早已不陌生。2016年央视曾历时8个月,对上海和湖南部分医院进行了系统调查,调查显示,一些医药代表给医生的回扣,最高可以达到药价的40%。

「许多医生拿回扣是逼不得已,如果医生的合法待遇、阳光收入能够得到提高,回扣自然就会消失」——而点赞、认可这类想法的人也不少。

一、医药代表没有能力推高药价

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丁香园论坛高赞回答截图

药品需求弹性低,消费需要依靠医生指定,还有第三方支付,最终消费者并无议价权,且药价在很大程度上受制于集中招标程序和流通过程公关,这一切使得药品价格形成机制扑朔迷离,但都与医药代表关系不大。

央视曝光医生收回扣视频截图

如果按照这样的逻辑,只要提高医生的阳光收入,就能消灭回扣了吗?不得不说,这种想法还是太天真了。

詹积富说:“药品省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍,最终患者支付的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍”,这已经证明高药价和招标密切相关,又怎么能把责任推到医药代表身上呢?

更早之前,中华医学会党委书记饶克勤曾引用一项名为“透视医生调查”的研究发言,根据该研究,54%的医生表示曾有过接受药品回扣的行为,39%的人说曾接受医药公司的会议资助。

回扣的根源:医生权力寻租

很多医药代表确是药品回扣实施过程的重要参与者,但有需求才会有供给,医药代表不能决定药价,而只是流通中的一个环节,不可能是药价虚高的原因,让医药代表消失,不过是扬汤止沸,不可能从根本上解决药价虚高的问题。

无独有偶,这两天还有另一个同样涉及医疗回扣的狗血案例——苏州大学附属第一医院有博士生举报其导师,给患者乱装心脏支架收回扣,装一个回扣一万元。此次风波同样还处在调查阶段,不过类似“以器养医”为代表的回扣现象,也不胜枚举。

由于部分医务人员对回扣的法律性质了解不足,有人认为,商业回扣属于正常现象,这是混淆了不同「回扣」之间的法律性质。

二、以药养医不是药价虚高的原因

医院和医生吃回扣,最直接的后果,一是导致药价虚高,加剧看病贵。以前面提到的心脏支架为例,此前就有媒体报道,包含成本、研发费用后的出厂价,往往只有两三千元,但最终到患者手上可能溢价八九倍,实际费用高达一两万。

根据相关法律,在正常的商业往来中,「明示」于商业合同、根据双方交易条件、由卖方向买方支付的、由买方正式入账的「公开交易」回扣,是合法的。

“以药养医制度”经常被认为是药价虚高的原因,所以就有了“零差率”政策,但以药养医并不是一种制度安排,而不过是医院和医生在财政补偿失衡、医疗服务价格又被行政管制的现实中的一种权变选择。

二是医生为了多拿回扣,卖力推销返点高的药品,还会导致过度医疗。这不仅会提高患者的就医成本,还可能有损患者的健康,危害医疗安全。更重要的,它还常是医患冲突的导火索。

而在合同条款之外,由卖方向买方的员工「私下」支付的、进入买方「特定人员个人腰包」的现金或其他财物回扣,则是非法的。

所谓以药养医,一般指以药养医院,但实际上更大的问题是以药养医生,医生收取的药品回扣份额超过医院数倍。无论医院是否能从药品销售中获得直接利益,医生都可以通过回扣获取利益,这种灰色收入已达每年数千亿元,太多人牵扯其中,利益结构盘根错节,积重难返,这早已是公开的秘密,但很多行业内专家似乎都不大愿意面对现实。

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显然,医院里的药械回扣属于后者。

有一种说法是:没有实行药品零差率时,医生收取回扣的同时也在为医院创收,所以医院会视而不见,甚至鼓励,而一旦实行药品零差率,医院失去了药品经营利润,就不会再任凭医生收取回扣了,这种看法有些天真。

医疗回扣盛行的背后,医生收入到底低不低

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